HISTORIA CLINICA
Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el
profesional de la salud y el paciente
donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los
pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista
clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y
social.
Además de los datos clínicos que tengan relación con la
situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes
personales y familiares, sus hábitos y todo aquello vinculado con su salud
biopsicosocial. También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y
recuperación. La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición
de hechos simplemente, sino que incluye en una sección aparte los juicios,
documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.
Esta debe diligenciarse En forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin
utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se
realiza, con nombre completo y firma del autor de la misma. Cada folio debe
numerarse en forma consecutiva.
A historia clínica del paciente solo tienen acceso El equipo
de salud entendido como los profesionales, técnicos y auxiliares que realizan
atención clínico asistencial directa al usuario, también los auditores médicos
de las aseguradoras y prestadores responsables de la evaluación de la calidad
del servicio brindado.
Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:
Clínica o asistencial: es la principal, y la que le
da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como
de los errores de las actividades desarrolladas.
Investigación: a partir de la información que aporta
la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria,
con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
Epidemiología: con los datos acumulados en las
historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local,
nacional e internacional.
Mejora continua de calidad: la historia clínica es
considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del
paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que
se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un
registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y
valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Gestión y administración: la historia clínica es el
elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las
instituciones sanitarias.
Médico-legal: la historia clínica es un documento
legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.
Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra
de quien cometió la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante
el Tribunal de Ética Médica, disciplinariamente.
¿Cuáles sanciones existen si se revela un asunto que este en
la historia?
Si se trata de una persona que trabaje como empleada pública
se comete el delito revelación de secreto o utilización de asunto sometido a
secreto o reserva (prisión de 6 meses a 5 años
Las entidades que
están autorizadas para pedir copia de la historia clínica son: Las
autoridades judiciales (Juzgado, Fiscalía), Tribunales de Ética Médica,
Secretaría de Salud, Ministerio de Salud y Superintendencia Nacional de Salud
con relación a investigaciones que tengan a su cargo.
Qué relación hay entre la historia clínica y el derecho a la
intimidad?
Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud
respecto del estado de salud y a la condición misma de una persona para así
garantizar el derecho a la intimidad.
¿Qué es la confidencialidad?
Es la reserva que debe mantener el grupo o equipo de salud
respecto del estado de salud y a la condición misma de una persona para así
garantizar el derecho a la intimidad.
La ley estableció varios tipos de archivo. Para saber por cuánto tiempo se debe guardar
una historia clínica. El de gestión en el cual reposan las historias de los
usuarios activos y de quienes no han utilizado el servicio durante los 5 años
siguientes a la última atención. Archivo central donde reposan las historias de
quienes no volvieron a usar los servicios luego de los 5 años contados a partir
de la última atención y hasta completar 20 años y el histórico en el cual se
guardan las que por su valor científico, histórico o cultural deben ser
conservadas permanentemente.
La ley estableció el comité de historias clínicas definido
como el conjunto de personas que al interior de una institución prestadora de
servicios de salud se encarga de velar por el cumplimiento de las normas para
el correcto
Si la institución prestadora en salud que es la que tiene la
historia clínica de un paciente se termina La entidad deberá entregar las
historias clínicas a cada usuario o paciente, si ello no es posible el
liquidador designará quien tendrá la custodia hasta por el término de
conservación de 20 años, De tal decisión se informará por escrito a la
Dirección Seccional, Distrital o Local de Salud para que posteriormente se
informe a la persona usuaria bajo quien quedó el cuidado de las historias.
Comentarios:
El médico ha de ser especialmente cuidadoso, en su propio
ámbito laboral y familiar, de preservar la confidencialidad de los pacientes.
El deber de secreto se extiende a todo aquello que el médico
haya escuchado, visto, apreciado o deducido en la consulta médica o a partir de
ella, afectando, por tanto, a cuanta documentación se derive del ejercicio
profesional.
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